様式第2号(第3条第4項、第6条第2項関係)
誓約書

八峰町長

　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の3第3号イからへまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　　

申請者　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞